Wie wird Manuelle Lymphdrainage bei Lymph- und Lipödemen verordnet?

 

Lymphödeme sind chronische Erkrankungen. Nur, wenn sie konsequent und dauerhaft behandelt werden, lassen sich ihre Symptome und die damit verbundenen Beschwerden lindern. Dabei kommt als konservative Therapie die Komplexe Physikalische Entstauungstherapie (KPE) zum Einsatz. Sie besteht aus zwei Phasen, der Entstauungsphase und der Erhaltungsphase. Ein Baustein der KPE in beiden Phasen ist die Manuelle Lymphdrainage. Jedoch haben es viele Betroffene nicht leicht, sich regelmäßig Manuelle Lymphdrainage verordnen zu lassen. Wir erklären, warum und gehen darauf ein, wie Manuelle Lymphdrainage verordnet wird und welche Fallstricke dabei für Patienten existieren können.

 

Verordnungssituation in der Lymphologie

Manuelle Lymphdrainage wird als Heilmittel vom Arzt verordnet und von Therapeuten praktiziert. Während der Behandlung soll der Lymphfluss angeregt und das Ödem entstaut werden. Damit das Behandlungsergebnis gehalten werden kann und das Ödem sich nicht weiter ausbreitet, wird die Manuelle Lymphdrainage mit der Kompressionstherapie kombiniert.
Doch die medizinischen Leitlinien sehen nicht für jedes lymphologische Krankheitsbild die Manuelle Lymphdrainage als Therapiemaßnahme vor. So konnten sich Patienten mit Lipödem oder sekundärem Lymphödem in Stadium I-II vor 2017 nicht ohne Weiteres regelmäßig Manuelle Lymphdrainage verordnen lassen.

Die aktuell gültige S1-Leitlinie Lipödem beschreibt die Manuelle Lymphdrainage als möglichen Therapiebaustein zur Ödem- und Schmerzreduktion, während die aktuell gültige S2k-Leitlinie Lymphödem die Manuelle Lymphdrainage als Standardtherapie im Rahmen der KPE benennt.

 

Manuelle Lymphdrainage wird als Heilmittel vom Arzt verordnet.Manuelle Lymphdrainage wird als Heilmittel vom Arzt verordnet.
Die komplexe Physikalische Entstauungstherapie als Basistherapie bei Lymph- und Lipödemen.Die Manuelle Lymphdrainage ist ein Baustein der Komplexen Physikalischen Entstauungstherapie (KPE).

 

Heilmittel wie Manuelle Lymphdrainage, Krankengymnastik, Ergotherapie und Co. und die dazugehörigen Indikationen sind im Heilmittelkatalog gelistet. Die Verordnung von Heilmitteln belastet das Budget des Arztes. Sobald ein Arzt mehr Heilmittel verordnet als der Ärztedurchschnitt, droht ihm ein Regress und er muss Nachzahlungen leisten.

Hinzu kommt der sogenannte Regelfall. Der Regelfall sieht für bestimmte Erkrankungen eine festgelegte Anzahl an Therapieverordnungen vor, die das Budget des Arztes belasten. Diese Anzahl ist im Heilmittelkatalog festgeschrieben. Ist sie erreicht, muss eine mindestens 12-wöchige Verschreibungspause eingehalten werden – für Ödempatienten ein sehr langer Zeitraum, in dem sich das Ödem wieder ausbreiten kann. Wenn eine dauerhafte Behandlung aus medizinischer Sicht angezeigt ist, kann der Arzt eine Verordnung außerhalb des Regelfalls ausstellen und muss diese der Krankenkasse gegenüber begründen.

 

Der langfristige Heilmittelbedarf

Dahingegen galt für Lymphödempatienten ab Stadium III sowie vererbte (hereditäre) Lymphödeme und Lymphödeme nach Krebserkrankungen bereits der langfristige Heilmittelbedarf. In diesem Fall wird das Budget des Arztes nicht belastet und er darf Verordnungen für MLD auch außerhalb des Regelfalles ausstellen, ohne dass es einer Genehmigung bedarf. Einzige Bedingung: Alle zwölf Wochen muss nach einem Arztgespräch ein neues Rezept ausgestellt werden.

Was der langfristige Heilmittelbedarf bedeutet und welche Krankheiten er umfasst, ist in der Heilmittelrichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) geregelt. Der Gemeinsame Bundesausschuss setzt sich aus der Kassenärztlichen und Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung sowie der Deutschen Krankenhausgesellschaft und dem GKV-Spitzenverband zusammen und regelt die Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland.

Laut Heilmittelrichtlinie besteht ein langfristiger Heilmittelbedarf bei Erkrankungen, die eine schwere funktionelle bzw. strukturelle Schädigung nach sich ziehen und deshalb fortlaufend und mindestens ein Jahr lang Heilmittel benötigen, so z. B. auch bei angeborenen Fehlbildungen oder gravierenden Stoffwechselerkrankungen wie Mukoviszidose.

Die Indikationen, für die ein langfristiger Heilmittelbedarf festgestellt wurde, sind in einer Diagnoseliste enthalten. Diese Diagnoseliste ist als Anhang in der Heilmittelrichtlinie enthalten. Sie enthält neben den Indikationen auch die ICD-10-Codes (z. B. I89.01 für Lymphödem, Stadium II). Dieses Diagnose-Klassifikationssystem dient der Verschlüsselung aller Krankheiten. Darüber hinaus gibt die Diagnoseliste Auskunft über die zugeordneten Indikationsschlüssel für die Heilmittelverordnung (z. B. LY2a). Diese Indikationsschlüssel geben Auskunft über den Behandlungsbedarf und die maximale Behandlungsmenge im Regelfall, z. B. maximal sechs Behandlungen pro Verordnung für LY2a.

 

Ein sogenannter langfristiger Heilmittelbedarf liegt vor, wenn die Erkrankung in der Diagnoseliste der Heilmittelrichtlinie aufgeführt ist. Bei langfristigem Heilmittelbedarf wird das Arztbudget nicht belastet.

 

Die Verordnung von Heilmitteln wie Manueller Lymphdrainage belastet das Budget des Arztes – außer es liegt ein langfristiger Heilmittelbedarf vor.Die Verordnung von Heilmitteln wie Manueller Lymphdrainage belastet das Budget des Arztes – außer es liegt ein langfristiger Heilmittelbedarf vor.

 

Langfristiger Heilmittelbedarf für lymphologische Krankheitsbilder

Nach einem Beschluss des G-BA im Jahr 2016 wurde die Diagnoseliste zum 1. Januar 2017 u. a. um folgende lymphologische Indikationen ergänzt:

Erkrankungen des Lymphsystems

Diagnoseschlüssel/ICD-Code Bezeichnung Diagnosegruppe/Indikationsschlüssel
I89.01 Lymphödem der oberen und unteren Extremität(en), Stadium II LY2a
I89.02 Lymphödem der oberen und unteren Extremität(en), Stadium III LY2a
I89.04 Lymphödem, sonstige Lokalisation, Stadium II LY2a
I89.05 Lymphödem, sonstige Lokalisation, Stadium III LY2a
C00-C97

Bösartige Neubildungen nach OP/Radiatio, insbesondere bei bösartigem Melanom, Mammakarzinom, Malignom Kopf/Hals, Malignom des kleinen Beckens (weibliche, männliche Genitalorgane, Harnorgane)

LY3a

 

Das bedeutet: Ärzte dürfen für Patienten mit sekundärem Lymphödem ab Stadium II und andere Erkrankungen, die in der Diagnoseliste erfasst sind, Verordnungen außerhalb des Regelfalls ausstellen, ohne dies explizit begründen zu müssen. Das Budget des Arztes wird dadurch nicht belastet.

Die Ärzte müssen dabei lediglich beachten, die MLD für höchstens zwölf Wochen zu verordnen. Danach sollte ein Arztbesuch stattfinden, bei dem ein erneutes Rezept ausgestellt werden kann. Außerdem muss die Verordnung den Indikationsschlüssel sowie den richtigen ICD-10-Code enthalten.

Seit 2017 berücksichtigt das ICD-System auch Ursache, Lokalisation und  Schweregrad von Lymph- und Lipödempatienten. Dafür wurden die bisher vierstelligen ICD-10-Codes um eine Stelle erweitert:

 

I89.01   Lymphödem der oberen und unteren  Extremität(en), Stadium II
       I89.02 Lymphödem der oberen und unteren  Extremität(en), Stadium III
I89.04 Lymphödem, sonstige Lokalisation, Stadium II
I89.05 Lymphödem, sonstige Lokalisation, Stadium III
 C00-C97

Bösartige Neubildungen nach OP/Radiatio, insbesondere bei bösartigem Melanom
- Mammakarzinom- Malignom Kopf/Hals- Malignom des kleinen Beckens (weibliche, männliche Genitalorgane, Harnorgane)

E88.20 Lipödem, Stadium I
E88.21 Lipödem, Stadium II
E88.22 Lipödem, Stadium III
E88.28 Lipödem, sonstiges/ohne nähere Angabe

 

Wichtig für die Heilmittelverordnung ist die fünfte Stelle des ICD-10-Codes, denn er ist maßgeblich dafür, ob die Verordnung budgetrelevant ist: Wird der alte Code (z. B. I89.0) eingetragen, geht das Stadium des Ödems nicht aus der Verordnung hervor. Sie ist daher budgetrelevant und belastet das Heilmittelbudget des Arztes. Eine Codierung mit neuem, fünfstelligem Code, der in der Diagnoseliste enthalten ist, fällt hingegen nicht ins Budget. Aktuelle Arztsoftwareprogramme leisten Hilfestellung: Bei Eingabe des entsprechenden ICD-Codes wird angezeigt, ob ein langfristiger Heilmittelbedarf vorliegt oder nicht.

Für Ödempatienten bedeuten diese Neuerungen einen großen Fortschritt: Sie ermöglichen den Ärzten eine noch differenziertere Diagnosestellung und den Betroffenen somit eine Therapie, die genauer auf ihre Bedürfnisse zugeschnitten ist – ohne, dass das Heilmittelbudget des Arztes belastet wird. Gleichzeitig bieten die neuen Codes die Möglichkeit, detailliertere Auswertungen zu treffen, wovon letztlich auch die Versorgungsforschung profitieren kann. Allerdings setzen die neuen Codes auch voraus, dass das entsprechende Stadium auch richtig diagnostiziert wird.

 

Die richtige Diagnosestellung ermöglicht nicht nur eine genauere Beschreibung der Erkrankung und passgenaue Therapie, sondern auch eine Verordnung außerhalb des Regelfalls. Hierfür muss die Verordnung den richtigen ICD-10-Code (z. B. I89.02) und Indikationsschlüssel (z. B. LY2a) enthalten.

 

Langfristiger Heilmittelbedarf bei Lipödemen

Mit der neuen ICD-10-Klassifizierung werden die Lipödeme nicht wie vorher im Bereich der sonstigen Ödeme (R60.9) gelistet. Das hatte bedeutet, dass die Fettverteilungsstörung bei der Diagnose nicht berücksichtigt werden konnte. Das Problem: Bei Lipödemen steht mehr die Unterhautfettzellenvermehrung als das Ödem im Vordergrund. Mit den neuen Codes sind die Lipödemerkrankungen im Bereich der Lipomatosen (generalisierte Fettgewebsvermehrungen) klassifiziert.

Die neue Zuordnung ist zwar immer noch nicht ganz zutreffend und soll mit der nächsten Version der ICD-Codes (ICD-11) weiter optimiert werden, aber ermöglicht bereits eine genauere Diagnose der Lipödeme. Den ärztlichen Leitlinien zufolge gilt die Manuelle Lymphdrainage als Therapieoption in der Lipödemtherapie, um das Ödem zu reduzieren, Schmerzen zu lindern und die Hämatomneigung zu reduzieren.

Die ICD-10-Codes für Lipödeme sind allerdings nicht in der Diagnoseliste für langfristigen Heilmittelbedarf aufgeführt. Für reine Lipödempatienten besteht kein besonderer Verordnungsbedarf; d.h. Verordnungen für MLD belasten das Arztbudget. In diesem Fall kann, wie auch für andere Erkrankungen, die nicht in der Diagnoseliste enthalten sind, ein Antrag auf „Genehmigung eines langfristigen Heilmittelbedarfs nach § 32 Abs. 1a SGB V“ bei der Krankenkasse gestellt werden. Diesem Antrag muss die ärztliche Verordnung beigelegt werden. Darin sollte der Arzt darlegen, wie schwer und langfristig die funktionelle Schädigung ist, welche Einschränkungen diese für den Patienten bedeutet und wie hoch der Therapiebedarf des Patienten ist.
Nach Antragsstellung hat die Krankenkasse vier Wochen Zeit, um über die Genehmigung zu entscheiden. Verstreicht diese Frist ohne Rückmeldung durch die Krankenkasse, gilt die Genehmigung als erteilt. Nach Genehmigung durch die Krankenkasse kann der Patient die Manuelle Lymphdrainage als Verordnung außerhalb des Regelfalls erhalten, ebenso wie Patienten, deren Erkrankung in der Diagnoseliste aufgeführt ist.

 

Im Falle eines reinen Lipödems belastet die Verordnung für Manuelle Lymphdrainage das Heilmittelbudget des Arztes. Eine Verordnung außerhalb des Regelfalls ist nur nach Antrag auf Genehmigung eines langfristigen Heilmittelbedarfs nach § 32 Abs. 1a SGB V möglich.

 

Den ärztlichen Leitlinien zufolge gilt die Manuelle Lymphdrainage bei Lipödemen ledigich als optionale Therapie, um das Ödem zu reduzieren, Schmerzen zu lindern und die Hämatomneigung zu reduzieren.Den ärztlichen Leitlinien zufolge gilt die Manuelle Lymphdrainage bei Lipödemen ledigich als optionale Therapie, um das Ödem zu reduzieren, Schmerzen zu lindern und die Hämatomneigung zu reduzieren.

Liegt neben dem Lipödem außerdem ein Lymphödem vor, leidet der Patient an einem Lipolymphödem , kann die Manuelle Lymphdrainage unter Umständen auch ohne Genehmigungsverfahren budgetneutral verordnet werden:
Für diese Fälle und andere Mischformen enthält das Verordnungsformular für Heilmittel seit 2017 zwei Felder für den Diagnoseschlüssel. Das bedeutet: Ärzte können sowohl den ICD-Code für das Lipödem als auch für das Lymphödem eintragen, so dass – je nach Stadium des Lymphödems – eine budgetneutrale Verordnung ggf. in Frage kommen kann.

 

Sandra Völler, Eigentümerin eines Sanitätshauses und einer Physiotherapiepraxis, über die Verordnung Manueller Lymphdrainage:

 

Weiterführende Links:

  • Patienteninformation des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Genehmigung eines langfristigen Heilmittelbedarfs inkl. Musterantrag: Mehr erfahren
  • Verordnungsbeispiele und Leitfaden des Lymphologic e. V. zur korrekten Heilmittelverordnung in der Lymphologie: Mehr erfahren
  • Informationen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zum langfristigen Heilmittelbedarf und besonderem Verordnungsbedarf: Mehr erfahren

 


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